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Le articolazioni colpite dal reumatismo articolare:poliartrite migrante, corea, eritema marginato, noduli sottocutanei.

Il reumatismo articolare acuto: sintomi ed esami.

Che caratteristiche presentano le articolazioni in corso di reumatismo articolare acuto?
Innanzitutto va detto che non sempre le articolazioni sono interessate (questo spiega l'elevato numero di casi di reumatismo articolare acuto non diagnosticati). Nel caso si abbia la patologia articolare, vi può essere poliartrite migrante, che è l'aspetto più tipico della patologia articolare del reumatismo articolare acuto.

Che cosa si intende per poliartrite migrante?
Significa che le articolazioni, sedi del processo infiammatorio, sono compromesse in modo successivo: appena il gonfiore e il dolore, ad esempio al ginocchio, scompaiono, ecco che gli stessi sintomi si ripresentano a un'altra articolazione e così via.

Quali sono le articolazioni che più frequentemente sono interessate dal processo reumatico?
Il processo infiammatorio reumatico si localizza soprattutto alle grosse articolazioni (ginocchio, caviglia), sebbene tutte le articolazioni possano essere interessate, e cioè si può avere artrite (infiammazione articolare) alle mani, ai piedi ecc.

Quali caratteristiche presenta l'articolazione colpita dal reumatismo articolare acuto?
L'articolazione presenta i caratteri della flogosi (infiammazione), è rossa, calda, dolente. Inoltre può essere presente impotenza funzionale, cioè impossibilità a svolgere le normali funzioni (nel corso della artrite al ginocchio vi può essere, ad esempio, difficoltà nella deambulazione, cioè a camminare ecc.).

Esistono dei criteri per includere con certezza alcune manifestazioni artritiche nel quadro del reumatismo articolare acuto?
Perché una poliartrite possa essere ritenuta sintomo di reumatismo acuto, è necessario che la poliartrite interessi due o più articolazioni, e che inoltre siano presenti segni generali: febbre, aumento degli indici infiammatori del sangue, elevato titolo di anticorpi antistreptococco ecc.

In corso di malattia reumatica possono essere interessate le articolazioni degli arti superiori?
Sebbene sia più frequente l'infiammazione delle articolazioni degli arti inferiori, talora, soprattutto se si tratta di soggetti in età adulta, vi può essere una artrite localizzata alle articolazioni degli arti superiori, come ad esempio gomito, polso, mani.

Che cosa è la corea e da che cosa è caratterizzata?
Con corea si intende una malattia del sistema nervoso centrale caratterizzata da movimenti improvvisi, irregolari. Spesso nei pazienti che presentano questa sintomatologia è possibile evidenziare debolezza muscolare.

La corea può essere considerata come un sintomo del reumatismo articolare acuto?
Sì. Si tratta di una manifestazione tardiva della malattia reumatica, che si manifesta elettivamente nelle donne. Può comparire dopo che gli altri sintomi, ad esempio l'artrite, si sono risolti oppure dopo diversi mesi dall'infezione streptococcica.

Quali sono i primi sintomi che devono fare sospettare la corea?
In genere la comparsa della corea è graduale; il paziente diviene nervoso e presenta difficoltà a fare movimenti fini, come scrivere o disegnare. Man mano che la sintomatologia diviene più severa compaiono contrazioni spasmodiche, movimenti irregolari, in tutto il corpo. Successivamente vi è anche debolezza muscolare tale che il paziente non riesce a camminare, parlare ecc.

E’ possibile che il paziente, a causa di questi movimenti irregolari, si faccia del male?
Sì, talora i movimenti sono così violenti e incontrollabili che il paziente può cadere dal letto, sbattere contro il muro ecc. In questi casi si deve fare attenzione a imbottire il letto o qualsiasi oggetto che possa causare danno al paziente.

La malattia reumatica può dare dei sintomi cutanei?
Sì, i sintomi cutanei sono tra i più importanti della malattia reumatica, tanto è vero che vengono considerati sintomi « maggiori », assieme alla cardite, poliartrite, corea.

Quali sono queste manifestazioni cutanee?
I segni cutanei più frequenti che possono comparire in corso di reumatismo articolare acuto sono l'eritema marginato e i noduli sottocutanei. Benché l'incidenza di queste manifestazioni cutanee non sia molto elevata, l'aspetto della lesione è talmente caratteristico da aiutare in modo rilevante nella diagnosi di malattia reumatica. L'eritema marginato inizia come una papula orticarioide, che si espande in periferia lasciando una zona chiara al centro. Talora più lesioni confluiscono dando origine a figure con contorno policiclico. I noduli sottocutanei sono in genere piccoli, compaiono tardivamente e in genere non sono dolenti.

Esiste una sede preferenziale dove sì localizzano queste lesioni cutanee?
Sì, i noduli sottocutanei prediligono la cute sovrastante le prominenze ossee, ad esempio si localizzano in corrispondenza dei tendini estensori delle mani e dei piedi, i gomiti, le ginocchia lateralmente alla patella ecc. L'eritema nodoso viceversa si localizza preferibilmente al tronco, nella parte prossimale delle estremità, mentre non è mai localizzato al viso.

Per quanto tempo durano questi segni cutanei?
L'eritema marginato può comparire in modo transitorio, essendo evidente solo per alcune ore oppure può persistere per alcuni giorni. I noduli sottocutanei sono evidenti per periodi più lunghi (settimane, mesi), sebbene durino meno di quelli presenti nell'artrite reumatoide; in genere compaiono tardivamente.

Perché la cardite, l’artrite, la corea e i segni cutanei (l'eritema marginato e i noduli sottocutanei) sono detti segni maggiori?
Perché sono tra i sintomi più caratteristici e frequenti della malattia reumatica e perché, in quanto tali, è sufficiente che ne siano presenti due per poter fare diagnosi di malattia reumatica.

Esistono anche dei segni che si possono definire « minori »?
Sì, ad esempio sono considerati criteri minori per la diagnosi di malattia reumatica la febbre, i dolori articolari (artralgie) in assenza di segni obiettivi articolari, le modificazioni elettrocardiografiche (allungamento del tratto PQ), gli indici umorali (del sangue), espressione di processo infiammatorio. Tra i criteri minori sono anche inclusi una storia di precedente infezione streptococcica oppure un precedente episodio di reumatismo articolare acuto o di cardiopatia reumatica. Con criteri minori si indica il fatto che questi sintomi sono presenti anche in altre malattie.

Come si fa a differenziare i banali dolori « di crescenza » dei bambini dai veri dolori reumatici?
Esistono diversi criteri che aiutano a differenziare i dolori di crescenza dai dolori reumatici. Innanzitutto l'ora di comparsa dei dolori: nella malattia reumatica il dolore predilige le prime ore del mattino ed è comunque presente in maniera continuativa; i dolori di crescenza prediligono le ore serali mentre sono assenti al risveglio.

La sede del dolore aiuta a distinguere la malattia reumatica dai dolori di crescenza?
Sì, nel caso del reumatismo articolare acuto il dolore è localizzato alle grosse articolazioni, in genere in modo asimmetrico: se è localizzato alle gambe il paziente può zoppicare. Il dolore di crescenza preferisce la muscolatura: la sede elettiva sono i polpacci; in genere il paziente non zoppica e le localizzazioni sono quasi sempre bilaterali e simmetriche.

Dalla semplice osservazione del paziente ci si può orientare se si tratta di malattia reumatica o di dolori di crescenza?
Sì, nel caso del reumatismo articolare acuto esistono segni locali articolari: aumento del termotatto, tumefazione dell'articolazione, spesso arrossamento; inoltre il paziente è in genere febbricitante, pallido, deperito. Viceversa nel caso di dolore di crescenza manca qualsiasi segno obiettivo.

Quanto dura di solito la malattia reumatica?
Il decorso della malattia reumatica è estremamente vario; in linea di massima si può dire che la gran parte degli episodi acuti di febbre reumatica si risolvono entro sei settimane (circa il 65 per cento), il 30 per cento entro dodici settimane e una percentuale del 5 per cento persiste per periodi superiori ai sei mesi. Nel caso la malattia si prolunghi per periodi lunghi, significa che la forma è particolarmente grave? Sì, nella gran parte dei casi si tratta di forme che non rispondono alla terapia, e che presentano gravi manifestazioni carditiche o prolungati attacchi di corea, che possono persistere successivamente anche per anni.

Una volta che l'episodio acuto della malattia reumatica si è risolto, è possibile avere delle recidive, cioè si possono manifestare altri episodi di febbre reumatica?
Generalmente, una volta che l'episodio acuto si è risolto, e se sono passati due mesi dalla sospensione della terapia, la febbre reumatica non si ripresenta in assenza di nuove infezioni streptococciche. Comunque le recidive sono più frequenti entro i primi cinque anni dall'esordio dell'episodio acuto e man mano diventano più rare con il declinare dell'attività della malattia reumatica.

Cosa altro può favorire le recidive della malattia reumatica?
Diversi fattori condizionano le eventuali recidive della malattia reumatica: la frequenza e la severità delle infezioni streptococciche, la presenza di eventuale cardiopatia residuata dal precedente episodio reumatico e l'intervallo di tempo, senza alcun sintomo, decorso dall'episodio acuto.

Quanto tempo passa, di solito, tra l'esordio dell'episodio acuto e la comparsa della cardite?
Circa il 70 per cento di tutti i pazienti sviluppa la cardite entro la prima settimana di malattia, l'85 per cento entro le prime 12 settimane e, praticamente tutti, entro sei mesi dall'episodio acuto. Pertanto se non è comparso nessun sintomo o nessun dato cardiaco obiettivo (soffi cardiaci o altri rumori patologici) entro questo tempo è quasi certo che questi pazienti, in presenza di una adeguata terapia delle recidive, non presenteranno una patologia cardiaca e quindi avranno una prognosi eccellente.

Da che cosa dipende che la cardite reumatica evolva verso una forma cronica, irreversibile, oppure si risolva?
Diversi fattori condizionano il quadro clinico, l'evoluzione della cardite reumatica e le alterazioni delle valvole cardiache. Particolarmente importanti sono la durata e la severità delle lesioni cardiache infiammatorie e quindi gli esiti cicatriziali conseguenti al processo infiammatorio. Condizionerà l'evoluzione della cardite reumatica anche l'entità delle alterazioni emodinamiche dovute alle lesioni valvolari (stenosi o insufficienza) e inoltre la presenza di calcificazioni sui lembi valvolari già compromessi.

II reumatismo articolare acuto: gli esami e le cure
Tra gli esami del sangue, il titolo antistreptolisinico. Non esiste una cura specifica. La penicillina è l'antibiotico più usato per sconfiggere lo streptococco. Aspirina e cortisone a confronto.

E’ utile fare gli esami del sangue nel sospetto di reumatismo articolare acuto?
Sebbene non esista un esame di laboratorio specifico che indica la presenza della malattia reumatica, gli esami del sangue sono ugualmente utili, in quanto evidenziano che è in corso un processo infiammatorio; questi esami spesso sono ancora alterati quando gli altri segni clinici sono apparentemente risolti.

Esiste un esame del sangue che permette di evidenziare un'avvenuta infezione streptococcica?
Sì, il dosaggio nel sangue degli anticorpi antistreptococco e, in particolare, la determinazione del titolo di questi anticorpi sono un indice di un'avvenuta infezione streptococcica. Attenzione però che non tutti coloro che hanno un elevato titolo antistreptococcico hanno la malattia reumatica: solo nel 3 per cento dei casi, dopo l'infezione streptococcica, può seguire reumatismo articolare acuto.

Quali esami del sangue è utile fare?
Benché aspecifica, la velocità di sedimentazione degli eritrociti resta uno dei test più importanti per distinguere una malattia reumatica di tipo infiammatorio (reumatismo articolare acuto) dalle malattie degenerative (artrosi). Utile è anche la ricerca della proteina C reattiva, l'elettroforesi delle proteine del sangue con dosaggio delle ai e 02 globuline e la conta dei globuli bianchi. Ovviamente particolarmente utile è il dosaggio del titolo antistreptolisinico (TASL).

Questi esami del sangue devono essere ripetuti?
Sì, è importante ripeterli in quanto permettono di controllare l'evoluzione della malattia, la risposta alla terapia o la comparsa di eventuali recidive.

Esistono dei casi in cui è presente malattia reumatica pur in assenza di un elevato titolo di anticorpo antistreptolisinico?
In taluni casi si possono avere sintomi di malattia reumatica e TASL basso: ciò dipende dal fatto che il TASL aumenta precocemente e successivamente, se l'intervallo tra l'infezione streptococcica e i sintomi della malattia reumatica è lungo, può ritornare alla norma. Questo avviene frequentemente quando gli unici sintomi del reumatismo articolare acuto siano la corea o la cardite. In entrambi i casi significa che l'episodio reumatico dura già, sebbene subclinico, da parecchio tempo. In tutti gli altri casi è quasi impossibile fare diagnosi di reumatismo articolare acuto se il titolo antistreptolisinico è basso.

È utile fare l'elettrocardiogramma?
Sì, in quanto, seppure aspecifico, è molto frequente il riscontro, nel caso di reumatismo articolare acuto, di alterazioni elettrocardiografìche come, ad esempio, l'allungamento del tratto PQ ecc.

In conclusione, come si fa a porre diagnosi di reumatismo articolare acuto?
Viene ritenuto utile, ai fini diagnostici, applicare i criteri definiti da Jones, e cioè la diagnosi di malattia reumatica può essere fatta in presenza di almeno due dei segni maggiori (cardite, artrite, corea, segni cutanei) o di un segno maggiore e due minori (febbre, elevata velocità di eritrosedimentazione ecc.), soprattutto se vi è stata una precedente infezione streptococcica.

Esiste una terapia della malattia reumatica?
Non esiste una cura specifica della malattia reumatica e non vi sono neppure misure terapeutiche che possano modificare il decorso dell'attacco acuto. Viene applicata una terapia che si prefigge di debellare da un lato l'infezione streptococcica e dall'altro di bloccare il processo infiammatorio generalizzato.

Come ci si regola nell'uso di questi farmaci antinfiammatori?
Ci si regola sia in base ai dati clinici che agli esami del sangue. Una volta che si sono ridotti i segni clinici, si deve continuare la terapia con i salicilati o cortisonici fino a che la velocità di eritrosedimentazione è tornata a valori normali e anche per alcune settimane dopo.

Dopo l'interruzione della terapia antinfiammatoria si può avere una ricaduta?
Sì, ma in genere il rebound da sospensione è di breve durata e, quando muta, è consigliabile non ricominciare la terapia antinfiammatoria.

I sintomi della corea si risolvono con questa terapia?
No. Dal momento che gli attacchi della corea possono essere innescati da stress emozionali, è consigliabile tenere il paziente a riposo, lontano da qualsiasi emozione. Nelle forme gravi è bene dare dosi abbondanti di barbiturici.

È utile fare l'esame colturale del tampone faringeo?
Eseguire il tampone faringeo non è particolarmente utile sia perché l'infezione streptococcica è molto frequente (soprattutto i bambini possono avere lo streptococco betaemolitico di gruppo A senza avere reumatismo articolare acuto) sia perché, quando i sintomi del reumatismo articolare acuto diventano evidenti, è difficile isolare il germe dalla gola (anche perché l'uso della penicillina o di altri antibiotici riduce la possibilità di evidenziarli).

Esistono dei casi in cui, malgrado la presenza di reumatismo articolare acuto, gli indici di flogosi risultano nella norma?
Questa evenienza può verificarsi se il paziente è in terapia con salicilati o cortisonici. Questi farmaci possono infatti negativizzare i test umorali (del sangue), che sono l'espressione di un processo infiammatorio in atto.

Per prevenire la malattia reumatica è utile togliere le tonsille?
No, è dimostrato che la tonsillectomia non previene l'insorgenza della malattia reumatica, ma espone il paziente solo al rischio dell'intervento





   

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