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Subinvoluzione uterina, infezioni puerperali, infezioni dell'endometrio: cause e sintomi di disturbi e complicanze puerperali.

Subinvoluzione uterina, infezioni puerperali, infezioni dell'endometrio: cause e sintomi di disturbi e complicanze puerperali.

Una delle cause più frequenti della subinvoluzione uterina è rappresentata da una particolare flacidezza delle pareti muscolari dell'utero che non si contraggono efficacemente come dovrebbero appena dopo il parto, in modo da aggiungersi validamente alla retrazione elastica dell'utero vuoto. In un certo senso, si tratta ancora di quel particolare stato di inerzia del miometrio che si può osservare anche nel parto, nel secondamento e dopo il parto in alcune donne che, come conduce a un parto lento e a un secondamento tardivo, così determina una lenta involuzione puerperale. Qualche altra volta, invece, la causa della subinvoluzione uterina è dovuta a un secondamento incompleto, a una ritenzione di frammenti placentari ed ovulari. Anche in questi casi l'utero permane lungamente subinvoluto, ma il sintomo principale è l'emorragia : non si parla più di lochiazione ma di emorragia del puerperio.

La ritenzione di residui placentari rimasti aderenti alla superficie interna dell'utero può andare incontro a tré diversi esiti. Di solito tali residui si disgregano determinando la comparsa di una endometrite puerperale che rappresenta già una complicanza infettiva, ma a decorso benigno. Qualche volta invece i residui placentari conservano la loro vitalità, anzi aumentano di volume e, a causa della loro forma allungata, prendono il nome di polipi placentari. In taluni casi infine il residuo di tessuto placentare rimasto aderente all'endometrio, non solo resta vitale, ma inizia un vero e proprio processo di proliferazione tumorale trasformandosi in un corionepitelioma simile a quello che deriva dalla placenta accreta.

Oltre ai residui placentari, nella cavità dell'endometrio possono essere trattenuti anche i lochi quando ne viene impedito la libera espulsione all'esterno. La ritenzione dei lochi viene chiamata lochiometria e la causa più frequente consiste in una spiccata antiflessione del corpo dell'utero che, riducendo l'ampiezza del canale cervicale, impedisce il passaggio dei lochi e dei coaguli sanguigni che si formano nell'endometrio, e ciò determina un lieve rialzo febbrile. Con l'involuzione puerperale, anche gli organi genitali esterni si decongestionano, le dilatazioni venose diventano presto invisibili, le piccole ecchimosi impallidiscono e scompaiono. Ma se durante il parto si è formato un grosso ematoma (raccolta di sangue) vaginale o vulvare, durante il puerperio può accadere che la mucosa che lo ricopre si lesioni e che la raccolta di sangue venga all'esterno; questo è l'esito più favorevole. Se invece l'ematoma resta chiuso e va incontro a infiammazione, può complicarsi per il successivo inquinamento da parte di germi che provocano un processo infettivo locale.

Ai fenomeni involutivi dell'apparato genitale prendono parte anche i tumori benigni che si trovano eventualmente a complicare lo stato puerperale. I fibromi dell'utero, che durante la gravidanza avevano manifestato un progressivo aumento di volume, durante il puerperio ritornano nelle proporzioni che avevano prima che la gravidanza avesse inizio. Può capitare però che, per un difetto di circolazione sanguigna, dopo il parto il fibroma vada incontro a disturbi di nutrizione e si disgreghi; in questi casi compare la febbre. Nel puerperio, oltre alla lesione dell'endometrio provocata dal distacco della placenta, si riparano rapidamente anche tutte quelle eventuali lacerazioni che si sono prodotte nel canale del parto per l'eccessiva distensione provocata dal passaggio del corpo del bambino. La zona dell'endometrio rimasta scoperta a causa del distacco della placenta e le lacerazioni del canale da parto possono però venire inquinate da germi e, anziché guarire, diventare sedi di infezioni.

Queste infezioni puerperali formano uno degli argomenti più importanti della patologia ostetrica, sia per il modo in cui insorgono, sia per le conseguenze immediate e lontane a cui espongono la donna. Si tratta però di stati infettivi che nella stragrande maggioranza dei casi possono venire dominati ed eliminati per mezzo degli antibiotici. Gli agenti infettivi più comuni delle infezioni puerperali sono rappresentati da germi come streptococchi, stafilococchi, gonococchi; con meno frequenza da colibacilli e più raramente da tutti gli altri microbi capaci di causare una malattia infettiva. Le infezioni puerperali possono manifestarsi in diverse forme e di solito vengono distinte in infezioni locali (cioè dell'apparato genitale e dei tessuti adiacenti) e infezioni generali (ossia diffuse a tutto l'organismo). Le infezioni purperali locali iniziano con l'inquinamento delle zone lesionate del canale del parto o della regione dell'endometrio dove è avvenuto il distacco della placenta. Quando le lesioni del canale del parto vengono raggiunte dai germi patogeni, anziché volgere a rapida guarigione con il processo della cicatrizzazione, diventano invece sede di infiammazioni circoscritte che si manifestano con edema, arrossamento, dolore e spesso febbre che non supera i 38 gradi. Di solito queste infezioni hanno un decorso benigno. Le lacerazioni più profonde, cioè dalla parte alta vaginale e del collo dell'utero, più difficilmente vanno incontro a infezioni; comunque anche il loro processo di guarigione di solito non è lungo ne difficile.

Più serie, invece, sono le infezioni dell'endometrio che danno luogo a una forma morbosa detta endometrite settica puerperale la quale è diversa dall' endometrite da ritenzione di residui placentari della quale si è parlato più sopra. Nell' endometrite settica sì determinano nella cavità uterina le stesse alterazioni che compaiono sulle lesioni infette del canale genitale; però la febbre, che compare al terzo o quarto giorno di puerperio, spesso è preceduta da brividi e raggiunge gradi elevati specialmente verso sera, il polso è frequente, i lochi diventano generalmente fluidi e scarsi. Se l'infezione rimane localizzata nell'endometrio, in una settimana circa la temperatura si abbassa, la lochiazione torna normale e l'utero riprende la sua normale involuzione. Ma se l' endometrite settica non viene curata, è difficile che si arresti a questo stadio. Infatti il processo infettivo invade anche le pareti dell'utero provocando una metrite settica puerperale in cui le pareti dell'utero diventano edematose e nel loro spessore possono formarsi degli ascessi. Da qui l'infezione può propagarsi ai tessuti circostanti e provocare una parametrite o una pelvi-peritonite. È fatale poi che la stessa infezione si diffonda agli organi circostanti determinando una infiammazione delle salpingi (salpingite) o delle ovaie (ovarite) e, più di frequente, un' ovaro-salpingite (annessite) puerperale.

L'infezione colpisce anche le pareti dei numerosi vasi sanguigni che attraversano la regione, determinando, ad esempio, una trombo-flebile pelvica puerperale. Infatti, con l'estendersi del processo infettivo alle pareti delle vene dell'area colpita, si verifica la formazione di trombi, ossia di coaguli sanguigni nelle vene pelviche. La circolazione venosa della gamba determinando una flebite (infiammazione ostacolata, la gamba diventa edematosa e dolente.





   

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